Mammografi - et etisk minefelt?

Mammografi redder liv, sies det. Samtidig overdiagnostiseres en betydelig andel kvinner hvert år på grunn av mammografiscreening. Hvordan skal man bestemme om det er verdt det?

I helsearbeidet forplikter man seg til å redde liv, men først og fremst til å ikke volde skade. Primum non nocere. Noen ganger kan dette fremstå som balansering på en knivsegg.

For et par uker siden publiserte Forskningsrådet en forskningsbasert evaluering av det norske mammografiprogrammet. Evalueringen ble gjort i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og har foregått siden 2007. Budsjettet for evalueringen var på 18,2 millioner kroner. Konklusjonen ble at det norske mammografiprogrammet redder liv og i sin helhet oppfyller intensjonene som ble satt ved oppstart. Programmet reduserer brystkreftdødeligheten med 20-30 prosent, og har akseptabel balanse mellom kostnad og effekt i et samfunnsperspektiv.

Overdiagnostisering skjer imidlertid fortsatt, og det er uenighet innad i fagmiljøet om mammografi gagner folkehelsen eller ikke. 

Mammografiscreening

Mammografi er en screeningmetode for brystkreft. Screening er en betegnelse på forebyggende masseundersøkelser som utføres for å identifisere personer med økt risiko for sykdom i en befolkningsgruppe.

Programmet er en del av det offentlige helsetilbudet, og kvinner i alderen 50-69 år tilbys mammografiscreening annethvert år. Det er Kreftregisteret som er ansvarlig for programmet og programmets hovedmål er å redusere brystkreftsrealtert dødelighet med 30 prosent ved å oppdage kreftsvulster- og igangsette behandling på et tidlig stadium.

Medaljens bakside

Masseundersøkelser slik som mammografi høres kanskje intuitivt bra ut for folkehelsen. I rapporten fra Forskningsrådet kan en imidlertid lese at det fortsatt eksisterer overdiagnostisering i det norske mammografiprogrammet. Faktisk er det fem ganger så stor sannsynlighet for å bli overdiagnostisert med brystkreft som å overleve brystkreft på grunn av tidlig diagnostisering ved screening.

Overdiagnostisering betegnes som påvisning av kreftsvulster som ikke ville vist seg klinisk i løpet av kvinnens levetid dersom kvinnen ikke hadde undergått screening. Det vil si kreftsvulster som kanskje aldri ville utviklet seg, eller kreftsvulster som kvinnen hadde dødd med og ikke av. 

Uenighet i fagmiljøet

Det eksisterer en til tider svært opphetet debatt innad i fagmiljøet rundt mammografiscreening. Lege og førsteamanuensis ved UiO Mette Kalager er en av de som stiller seg kritisk til mammografiprogrammet. Til Dagens Medisin påpeker hun at det kan ha vært bedre behandling som har redusert brystkreftdødeligheten, ikke selve screeningen. Et tankekors er at Kalager tidligere har ledet det norske mammografiprogrammet. Til Forskning.no sier hun at hun opplever flere ulemper enn fordeler ved programmet, og at hun personlig ikke ville undergått mammografiscreening.  

Forsker og lege Per-Henrik Zahl har også forsket på mammografiprogrammet og stiller seg kritisk til dette. Han har blant annet beskyldt forkjempere for å ikke beherske enkel statistikk. I 2014 publiserte Zahl og Jan Mæhlen en studie der de blant annet konkluderte med at all økning i brystkreftforekomst utelukkende skyldtes overdiagnostikk i forbindelse med mammografiprogrammet. 

I 2001 sendte den nasjonal etiske forskningskomité for medisin (NEM) et brev til daværende helseminister Dagfinn Høybråten der de anbefalte å ikke utvide mammografiprogrammet til et program på landsbasis. Mammografiprogrammet eksisterte da som et prøveprosjekt. NEM viste til en Cochrane samlestudie som viste at mammografiscreening førte til økt bruk av aggressiv behandling og uteblivende effekt på reduksjon av dødelighet. 

Forskningsrådet konkluderer imidlertid i sin ferske rapport at mammografiprogrammet reduserer brystkreftsrelatert dødelighet, og helseminister Bent Høie sier i en pressemelding at mammografiprogrammet skal fortsette, med bakgrunn i denne evalueringen. 

Et etisk minefelt

Overdiagnostisering reiser utvilsomt etiske spørsmål rundt mammografiscreening. Selv om én person reddes, overdiagnostiseres samtidig rundt fem stykker. Overdiagnostisering kan føre til en stor psykisk belastning på kvinnnen, men også fysiske påkjenninger og potensielle senskader dersom hun må undergå behandling. Behandling som kanskje er helt unødvendig. Samtidig må en også tenke på de samfunnsøkonomiske spørsmålene ved dette. Dette er et svært vanskelig regnestykke, og som så ofte i folkehelsesammenheng er det vanskelig å finne ut hva som egentlig er det beste for flest mulig. 

Mammografiprogrammet er frivillig, og kvinner kan velge å reservere seg mot å få invitasjon. Samtidig kan det virke som det foreligger en viss overkommunikasjon av de positive sidene ved mammografi, mens de negative sidene ikke kommer tydelig frem og ikke forklares godt nok. Det at det eksisterer en intern uenighet der den tidligere lederen av programmet står sentralt på motstandssiden er et etisk spørsmål i seg selv. 

Samtidig redder faktisk mammografiprogrammet liv. Og for at det skal fortsette å gjøre det må kvinner fortsette å benytte seg av tilbudet. Dersom de negative sidene på sin side blir formidlet feil eller informasjonen bygger på feilaktig forskning er dette igjen uetisk. Tenk om mammografiprogrammet avvikles eller får et såppas negativt rykte at fokuset på brystkreft forsvinner? Kanskje vil kvinner oppfatte dette som at brystkreft ikke lenger er så farlig, og begynne å slurve med å selvsjekk og oppsøking hos fastlege ved dersom de finner en kul i brystet?

Dette er et eksempel på hvor hårfin balansegang mellom rett og galt som eksisterer innen medisin og folkehelse. I forskning er vi avhengige av å stole på statistikken, men noen ganger krever slik statistikk inngående tolking, og selv små tolkningsfeil kan gi store konsekvenser.

Spørsmålet er om vi noen gang vil kunne konkludere med at screening gagner folkehelsen på et sikkert, etisk og statistisk grunnlag. Inntil da vil kvinner fortsette å gå på mammografi. De fleste vil gå videre i livet uten sykdom, noen få vil overdiagnostiseres, og enda færre vil reddes. Og kirurgene blir stadig flinkere.