mandag 22. juni 2015

Mammografi - et etisk minefelt?

Mammografi redder liv, sies det. Samtidig overdiagnostiseres en betydelig andel kvinner hvert år på grunn av mammografiscreening. Hvordan skal man bestemme om det er verdt det?

I helsearbeidet forplikter man seg til å redde liv, men først og fremst til å ikke volde skade. Primum non nocere. Noen ganger kan dette fremstå som balansering på en knivsegg.

For et par uker siden publiserte Forskningsrådet en forskningsbasert evaluering av det norske mammografiprogrammet. Evalueringen ble gjort i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og har foregått siden 2007. Budsjettet for evalueringen var på 18,2 millioner kroner. Konklusjonen ble at det norske mammografiprogrammet redder liv og i sin helhet oppfyller intensjonene som ble satt ved oppstart. Programmet reduserer brystkreftdødeligheten med 20-30 prosent, og har akseptabel balanse mellom kostnad og effekt i et samfunnsperspektiv.

Overdiagnostisering skjer imidlertid fortsatt, og det er uenighet innad i fagmiljøet om mammografi gagner folkehelsen eller ikke. 

Mammografiscreening

Mammografi er en screeningmetode for brystkreft. Screening er en betegnelse på forebyggende masseundersøkelser som utføres for å identifisere personer med økt risiko for sykdom i en befolkningsgruppe.

Programmet er en del av det offentlige helsetilbudet, og kvinner i alderen 50-69 år tilbys mammografiscreening annethvert år. Det er Kreftregisteret som er ansvarlig for programmet og programmets hovedmål er å redusere brystkreftsrealtert dødelighet med 30 prosent ved å oppdage kreftsvulster- og igangsette behandling på et tidlig stadium.

Medaljens bakside
Masseundersøkelser slik som mammografi høres kanskje intuitivt bra ut for folkehelsen. I rapporten fra Forskningsrådet kan en imidlertid lese at det fortsatt eksisterer overdiagnostisering i det norske mammografiprogrammet. Faktisk er det fem ganger så stor sannsynlighet for å bli overdiagnostisert med brystkreft som å overleve brystkreft på grunn av tidlig diagnostisering ved screening.

Overdiagnostisering betegnes som påvisning av kreftsvulster som ikke ville vist seg klinisk i løpet av kvinnens levetid dersom kvinnen ikke hadde undergått screening. Det vil si kreftsvulster som kanskje aldri ville utviklet seg, eller kreftsvulster som kvinnen hadde dødd med og ikke av

Uenighet i fagmiljøet
Det eksisterer en til tider svært opphetet debatt innad i fagmiljøet rundt mammografiscreening. Lege og førsteamanuensis ved UiO Mette Kalager er en av de som stiller seg kritisk til mammografiprogrammet. Til Dagens Medisin påpeker hun at det kan ha vært bedre behandling som har redusert brystkreftdødeligheten, ikke selve screeningen. Et tankekors er at Kalager tidligere har ledet det norske mammografiprogrammet. Til Forskning.no sier hun at hun opplever flere ulemper enn fordeler ved programmet, og at hun personlig ikke ville undergått mammografiscreening.  

Forsker og lege Per-Henrik Zahl har også forsket på mammografiprogrammet og stiller seg kritisk til dette. Han har blant annet beskyldt forkjempere for å ikke beherske enkel statistikk. I 2014 publiserte Zahl og Jan Mæhlen en studie der de blant annet konkluderte med at all økning i brystkreftforekomst utelukkende skyldtes overdiagnostikk i forbindelse med mammografiprogrammet. 

I 2001 sendte den nasjonal etiske forskningskomité for medisin (NEM) et brev til daværende helseminister Dagfinn Høybråten der de anbefalte å ikke utvide mammografiprogrammet til et program på landsbasis. Mammografiprogrammet eksisterte da som et prøveprosjekt. NEM viste til en Cochrane samlestudie som viste at mammografiscreening førte til økt bruk av aggressiv behandling og uteblivende effekt på reduksjon av dødelighet. 

Forskningsrådet konkluderer imidlertid i sin ferske rapport at mammografiprogrammet reduserer brystkreftsrelatert dødelighet, og helseminister Bent Høie sier i en pressemelding at mammografiprogrammet skal fortsette, med bakgrunn i denne evalueringen. 

Et etisk minefelt
Overdiagnostisering reiser utvilsomt etiske spørsmål rundt mammografiscreening. Selv om én person reddes, overdiagnostiseres samtidig rundt fem stykker. Overdiagnostisering kan føre til en stor psykisk belastning på kvinnnen, men også fysiske påkjenninger og potensielle senskader dersom hun må undergå behandling. Behandling som kanskje er helt unødvendig. Samtidig må en også tenke på de samfunnsøkonomiske spørsmålene ved dette. Dette er et svært vanskelig regnestykke, og som så ofte i folkehelsesammenheng er det vanskelig å finne ut hva som egentlig er det beste for flest mulig. 

Mammografiprogrammet er frivillig, og kvinner kan velge å reservere seg mot å få invitasjon. Samtidig kan det virke som det foreligger en viss overkommunikasjon av de positive sidene ved mammografi, mens de negative sidene ikke kommer tydelig frem og ikke forklares godt nok. Det at det eksisterer en intern uenighet der den tidligere lederen av programmet står sentralt på motstandssiden er et etisk spørsmål i seg selv. 

Samtidig redder faktisk mammografiprogrammet liv. Og for at det skal fortsette å gjøre det må kvinner fortsette å benytte seg av tilbudet. Dersom de negative sidene på sin side blir formidlet feil eller informasjonen bygger på feilaktig forskning er dette igjen uetisk. Tenk om mammografiprogrammet avvikles eller får et såppas negativt rykte at fokuset på brystkreft forsvinner? Kanskje vil kvinner oppfatte dette som at brystkreft ikke lenger er så farlig, og begynne å slurve med å selvsjekk og oppsøking hos fastlege ved dersom de finner en kul i brystet?

Dette er et eksempel på hvor hårfin balansegang mellom rett og galt som eksisterer innen medisin og folkehelse. I forskning er vi avhengige av å stole på statistikken, men noen ganger krever slik statistikk inngående tolking, og selv små tolkningsfeil kan gi store konsekvenser.

Spørsmålet er om vi noen gang vil kunne konkludere med at screening gagner folkehelsen på et sikkert, etisk og statistisk grunnlag. Inntil da vil kvinner fortsette å gå på mammografi. De fleste vil gå videre i livet uten sykdom, noen få vil overdiagnostiseres, og enda færre vil reddes. Og kirurgene blir stadig flinkere.


torsdag 4. juni 2015

Joggevogn på blå resept

Da jeg var på joggetur rundt Sognsvann forleden dag møtte jeg på påfallende mange som var ute og løp med joggevogn. Alle så veldig fornøyde ut, og barna hvinte av glede der de føyk avgårde med vinden i håret.

For meg er folk som jogger med joggevogn selve symbolet på folkehelse. For hva er vel mer gunstig for folkehelsen enn en glad forelder ute i naturen, som er fysisk aktiv, tilbringer tid med et barn som også er ute i nevnte natur, med vind i håret og opplever en forelder som er glad og i god fysisk form?

Å være ute i naturen medfører mange helsefordeler, og da ikke bare gjennom fysisk aktivitet.Studier viser at naturen er et sted for mental restorasjon, et sted en kan la tankene vandre og dermed redusere stress. Det er også en viktig arena for sosial interaksjon. Sistnevnte kan tenkes spesielt viktig for immigranter, og det er vist at de føler mer eierskap til det nye landet sitt dersom de har tilgang på natur eller grønne områder.

Nå er riktignok Sognsvann Oslo vest-innbyggernes tredemølle away from home. Og joggevogner er ganske dyre. Kvalitet er visst viktig når du skal humpe bortover landeveier. Et kjapt søk viser at snittprisen ligger på rundt 4000 kroner. Det er slettes ikke alle som tar seg råd til å kjøpe en slik vogn, og det er forståelig. Jeg skal ikke gå inn på det store temaet sosiale ulikheter i helse, men ofte er det slik at de med lav sosioøkonomisk status, som ikke har råd til for eksempel joggevogn er de som kunne dratt størst nytte av det.

Joggevogn burde kunne fås på blå resept. Eller kanskje skrives av på skatten. Hvorfor ikke? Viktig for barns helse - Norges fremtid - og viktig for foreldrenes helse og velbefinnende.

Nå hører jeg spydige mammastemmer i det fjerne. De spør om jeg noen gang har født og prøvd å jogge rundt mens urinen pipler, valkene disser og ungen aldri vil slutte å grine. Nei, det har jeg ikke. Jeg sier ikke at jogging er den eneste veien til god helse for foreldre og barn. Å gå turer med vanlig vogn er god trening og fin bruk av naturen. Det er også god folkehelse, og også en treningsform det er lettere å gjøre sammen med andre. Men en skal ikke stikke under en stol at jogging forbrenner flere kalorier og får hjertet til å jobbe hardere. Noen ønsker og har behov dette, andre ønsker det ikke.

Jeg synes uansett joggevogner er genialt. De er robuste for ulikt terreng og sender et signal som er gunstig for folkehelsen. Trening er viktig - selv om man har små barn!


Kronikk i Aftenposten Viten

Kronikken min Sunn fornuft er nå redigert og ligger på Aftenposten Viten. Ta gjerne en titt på den!